Cukrzyca w ciąży

Planowanie ciąży w grupie wszystkich kobiet chorych na cukrzycę ma istotny wpływ na jej przebieg, redukując wystąpienie zdarzeń niepożądanych u matki i płodu/noworodka.

Cukrzyca w ciąży może występować jako:

• Cukrzyca przedciążowa (PGDM, pregestational diabetes mellitus) — gdy w ciążę zachodzi kobieta chorująca już na cukrzycę (niezależnie od typu choroby).
• Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży.

I. Antykoncepcja

Kobieta chora na cukrzycę może stosować metody barierowe lub doustną antykoncepcję (OC).

1. Metody barierowe [wkładki wewnątrzmaciczne (IUD), prezerwatywy] mogą być stosowane z takimi samymi zastrzeżeniami, jak u pacjentek bez cukrzycy.
2. Antykoncepcja hormonalna jest możliwa u kobiet chorych na cukrzycę:

* niepalących tytoniu; — z BMI < 30 kg/m2;
* dobrze wyrównaną cukrzycą.

W przypadku obecności powikłań naczyniowych przed włączeniem antykoncepcji hormonalnej lekarz musi ocenić ryzyko powikłań w stosunku do potencjalnie uzyskanych korzyści.
Zaleca się stosowanie preparatów estrogenno-progestagenowych o zawartości etynyloestradiolu mniejszej niż 35 μg, które mają nieznaczny wpływ na gospodarkę węglowodanową i lipidową. referowana składowa progestagenna to lewonorgestrel lub noretisteron.
Wkładka wewnątrzmaciczna ze wstawką gestagenną (IUDG) jest metodą antykoncepcji szczególnie polecaną u otyłych kobiet po 35. roku życia, chorych na cukrzycę typu 2, a także w przypadku istnienia powikłań naczyniowych.

II. Model opieki nad ciężarną chorą na cukrzycę

1. Wszystkie kobiety chore na cukrzycę w okresie planowania ciąży, w czasie ciąży i podczas połogu powinny pozostawać pod opieką zespołu diabetologiczno-położniczego mającego doświadczenie w tej dziedzinie.
2. Celem takiego postępowania jest:

• optymalizacja leczenia cukrzycy;
• ocena i ewentualne leczenie przewlekłych powikłań cukrzycy;
• edukacja diabetologiczna, w tym dietetyczna;
• diagnostyka funkcji tarczycy (wykluczenie niedoczynności tarczycy); za górne zakresy norm dla TSH należy uznać wartości: 2,5 μIU/ml w pierwszym trymestrze ciąży i maksymalnie 3 μIU/ml w drugim i trzecim trymestrze ciąży;
• podczas ciąży wizyty u diabetologa powinny odbywać się nie rzadziej niż co miesiąc, w uzasadnionych przypadkach co 2–3 tygodnie. Jest to spowodowane między innymi zmieniającym się zapotrzebowaniem na insulinę i koniecznością monitorowania masy ciała, czynności nerek, narządu wzroku i wartości ciśnienia tętniczego;
• u kobiet z cukrzycą z nadciśnieniem przewlekłym należy dążyć do utrzymania ciśnienia skurczowego w granicach 110–129 mm Hg, a rozkurczowego — 65–79 mm Hg (lekiem pierwszego rzutu w ciąży jest metyldopa (Dopegyt);
• w przypadku pojawienia się nadciśnienia ciążowego należy włączyć leczenie przy wartościach ciśnienia tętniczego przekraczających 135/85 mm Hg.3. Ciąża nie jest zalecana u kobiet chorych na cukrzycę powikłaną:
  nefropatią ciężkiego stopnia charakteryzującą się klirensem kreatyniny < 40 ml/min;
  niekontrolowanym, opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym;
  ciężką, niepoddającą się leczeniu retinopatią proliferacyjną; — aktywną, zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca lub przebytym zawałem serca;
  neuropatią autonomiczną z zajęciem układu bodźcoprzewodzącego serca lub przewodu pokarmowego.

Ostateczna decyzja dotycząca prokreacji należy do pacjentki, niemniej musi być ona poinformowana przez specjalistów z danej dziedziny o ryzyku dla jej zdrowia i życia, jakie niesie w tych przypadkach ciąża.
Nie wydaje się, aby ciąża była związana z poporodowym pogorszeniem przebiegu przewlekłych powikłań cukrzycy. Kobieta chora na cukrzycę może dowolnie planować liczbę potomstwa, o ile nie istnieją u niej wymienione powyżej przeciwwskazania.

III. Kryteria rozpoznania i klasyfikacja hiperglikemii po raz pierwszy rozpoznanej w ciąży

Wszystkie ciężarne powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Wstępne oznaczenie stężenia glukozy na czczo celem diagnostyki w kierunku hiperglikemii ciążowej powinno być zlecone na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty u ginekologa. U ciężarnych z grupy ryzyka należy od razu, już podczas pierwszej wizyty w czasie ciąży, zlecić wykonanie testu diagnostycznego (75 g OGTT)

1. Jeśli nie stwierdzi się nieprawidłowych wartości glikemii , należy powtórzyć test diagnostyczny między 24.–28. tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę. Diagnostyka między 24. a 28. tygodniem ciąży ma charakter jednostopniowy i polega na wykonaniu testu 75 g OGTT.

Czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży

• ciąża po 35. roku życia
• w wywiadzie porody dzieci o dużej masie ciała (> 4000 g)
• urodzenie noworodka z wadą rozwojową
• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie
• nadciśnienie tętnicze
• nadwaga lub otyłość
• rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2
• rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach
• wielorództwo
• zespół policystycznych jajników

Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży powinna być rozpoznawana i klasyfikowana według zaleceń WHO (2013):
Cukrzyca w ciąży, gdy spełnione są warunki ogólne rozpoznania cukrzycy, to znaczy:

• glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
• lub glikemia w 2. godz. 75 g OGTT ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl),
• lub glikemia przygodna ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) i towarzyszą jej objawy kliniczne hiperglikemii.

Cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes mellitus) — gdy spełnione jest przynajmniej jedno z kryteriów wymienionych. Po porodzie u większości kobiet stężenia glukozy ulegają normalizacji, jednak wszystkie kobiety powinny być poddane badaniu w kierunku obecności zaburzeń tolerancji glukozy, bowiem przebycie cukrzycy w ciąży jest czynnikiem ryzyka jawnej cukrzycy w dalszych latach życia.

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników 75 g OGTT według IADPSG 2010 i WHO 2013

Czas wykonania oznaczenia Stężenie glukozy w osoczu

Na czczo 92-125 mg/dl 5,1-6,9 mmol/l
60 minuta >= 180 mg/dl >= 10,0 mmol/l
120 minuta 153-199 mg/dl 8,5-11,0 mmol/l

Zaleca się wykonanie 75 g OGTT 6–12 tygodni po porodzie, a potem oznaczanie glikemii na czczo co 2–3 lata. Przed planowaną kolejną ciążą należy wykonać test tolerancji glukozy (75 g OGTT).

IV. Wielodyscyplinarne, zintegrowane postępowanie w cukrzycy przedciążowej i hiperglikemii w ciąży

Hiperglikemia w ciąży zwiększa ryzyko powikłań u ciężarnej i rozwijającego się płodu oraz rzutuje na dalszy rozwój dziecka. Dlatego niezależnie od rodzaju cukrzycy (przedciążowa czy hiperglikemia rozpoznawana w czasie ciąży) należy w trakcie terapii dążyć do wartości glikemii stwierdzanych u zdrowych ciężarnych. Na obecnym etapie wiedzy za docelowe uznaje się następujące wartości glikemii w samokontroli:

• na czczo i przed posiłkami: 70–90 mg/dl (3,3– –5,0 mmol/l);
• maksymalna glikemia w 1. godzinie po rozpoczęciu posiłku: < 120 mg/dl (< 6,7 mmol/l);
• między godziną 2.00 a 4.00: > 60 mg/dl (> 3,3 mmol/l).

Kobiety w ciąży powinny wykonywać pomiary glikemii samodzielnie, po odpowiednim przeszkoleniu przez pielęg- niarkę posiadającą doświadczenie w opiece nad chorymi na Rycina 23.1. Wykrywanie cukrzycy u kobiet w I trymestrze ciąży. Zaleca się wykonanie 75 g OGTT — diagnostykę jednostopniową. Uwaga: przygodna glikemia na czczo w I trymestrze, powyżej 92 a poniżej 125 mg/dl, nie może być podstawą rozpoznania cukrzycy w ciąży; wymagane jest wykonanie OGTT, po odpowiednim przygotowaniu ciężarnej do tego badania.

Liczba i pory oznaczania stężenia glukozy powinny być uzależnione od natężenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej i stosowanego leczenia. U kobiet leczonych CSII pomocne może być stosowanie ciągłego podskórnego monitorowania glikemii (CGM, continuous glucose monitoring).
Wartość HbA1c u kobiet z cukrzycą przedciążową należy oznaczać co 6 tygodni i dążyć do wartości < 6,0%. Brak dowodów na użyteczność HbA1c jako narzędzia monitorowania kontroli metabolicznej w GDM.

1. Leczenie dietetyczne:
   • 40–50% węglowodanów (ok. 180 g węglowodanów/d.), preferowanie w diecie węglowodanów o niskim indeksie glikemicznym;
   • 30% białka (1,3 g/kg mc.);
   • 20–30% tłuszczów (w równych częściach nasyconych i nienasyconych);
   •  liczba kalorii zależna od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku
   •  średnie dobowe zapotrzebowanie kaloryczne wynosi około 35 kcal na kg należnej masy ciała, czyli 1500–2400 kcal u ciężarnych z prawidłową masą ciała przed ciążą;
   • u pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie diety o kaloryczności 25–30 kcal na kg masy ciała;
   • zbyt duży przyrost masy ciała u ciężarnej z cukrzycą wiąże się z nadmiernym wzrastaniem płodu;
   •  zalecany przyrost masy ciała to średnio o 8–12 kg, w zależności od wyjściowej masy ciała (od ok. 7 kg dla BMI > 29,0 kg/m2 do 18 kg dla BMI < 19,8 kg/m2);
   • stosowanie sztucznych środków słodzących jest dozwolone, z wyjątkiem sacharyny, która przechodzi przez łożysko i jej wpływ na płód nie jest do końca znany ( ja osobiście nie polecam sztucznych środków słodzących SKW);
   • zaleca się podawanie preparatów witaminowych ogólnie dostępnych na polskim rynku farmaceutycznym, zgodnie z zaleceniami obowiązującymi dla wszystkich ciężarnych.
2. Wysiłek fizyczny: — o ile nie ma przeciwwskazań, zaleca się specjalne zestawy ćwiczeń gimnastycznych o umiarkowanym nasileniu.
3. Insulinoterapia w PGDM:
   • • insuliny ludzkie są od dawna stosowane w ciąży powikłanej cukrzycą, ich bezpieczeństwo jest udowodnione. Bezpieczeństwo stosowania w ciąży insulin analogowych lispro i glarginy wykazano w szeregu badań obserwacyjnych, a insulin aspart i detemir także w badaniach randomizowanych;
     • intensywna insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć
     • insulinoterapia metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion)
     • zaleca się stosowanie krótkodziałających analogów insulin. Kwalifikacja i prowadzenie chorych na cukrzycę przedciążową przy użyciu osobistej pompy insulinowej powinny być prowadzone w ośrodkach diabetologicznych posiadających doświadczenie w terapii CSII. Terapię pompową najlepiej rozpocząć na etapie planowania lub we wczesnej ciąży (do 12. tygodnia). Wyjątkowo później u chorej, u której niemożliwe jest uzyskanie zadowalającego wyrównania metabolicznego metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny.

   4. Insulinoterapia w hiperglikemii rozpoznanej w czasie ciąży:

4. • zalecaną metodą jest intensywna insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć;
   • zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwałtownie po porodzie i u większości kobiet chorych na cukrzycę ciążową możliwe jest zaprzestanie podawania insuliny.

   5. Doustne leki przeciwcukrzycowe nie są w obecnie rekomendowane do leczenia cukrzycy w ciąży. U kobiet stosujących doustne leki przeciwcukrzycowe zaleca się w okresie planowania ciąży lub jak najszybciej po jej rozpoznaniu rozpocząć insulinoterapię.

   6. System edukacji:

   1. 1. • zagadnienia kliniczne
         • zajęcia prowadzi lekarz, pielęgniarka, dietetyk posiadający wiedzę w zakresie terapii osobistą pompą insulinową;
         • zagadnienia techniczne dotyczące obsługi osobistej pompy insulinowej — zajęcia prowadzi pielęgniarka lub lekarz posiadający certyfikat trenera w zakresie szkolenia technicznego, lub pracownik firmy produkującej osobiste pompy insulinowe;
         • program edukacji realizowany według karty szkolenia stanowiącej dokumentację przebiegu leczenia;
         • program edukacji może być realizowany w warunkach ambulatoryjnych i/lub szpitalnych;
         • wdrożenie terapii jest możliwe w chwili opanowania przez pacjentkę wiedzy klinicznej i technicznej dotyczącej CSII w zakresie podstawowym (zrozumienie zasad terapii, obsługi technicznej dotyczącej głównych funkcji pompy).

   7. Karmienie piersią powinno być szeroko propagowane i zalecane u kobiet z cukrzycą przedciążową i ciążową, o ile nie istnieją inne przeciwwskazania.